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Informed Consent / Consentimiento informado

Temporada 3 - Episodio 03

Autor: Belen, Jesica

Palabras clave: Consentimiento informado - Experimentación/investigación - Eutanasia

Síntesis

* Ezra Powell, de 71 años, reconocido investigador especialista en cáncer, se encuentra realizando una incisión abdominal a una de sus ratas de laboratorio, mientras graba lo que va realizando. Le cuesta hablar, tiene una dificultad respiratoria que va empeorando, hasta que cae al suelo.

* House ingresa a la sala en la que está su equipo con una carpeta en la mano y comienzan a manejar hipótesis sobre el caso. Chase ve los resultados de los estudios y comenta: “La oxigenación está muy baja y los pulmones llenos de agua. Tiene que ser su corazón. Puede ser amiloidosis”. Foreman agrega: “O sus pulmones, tal vez al inhalar por años químicos tóxicos en su laboratorio”. House interrumpe diciendo que van a dejar de ayudarlo y que deben subirle la presión y ver si afecta primero a su corazón o sus pulmones.

* Ezra está por comenzar a realizar la prueba de esfuerzo. A su lado esta Cameron y monitoreando el ejercicio se encuentran Foreman y Chase. Ezra respira con más dificultad y pide detenerse: “Tengo que parar”. Interviene la Cameron: “Solo un poco más”. Sus piernas comienzan a debilitarse pero uno de los doctores comenta que su ritmo cardíaco es solo de 90, por lo que va a incrementar la velocidad. “Tengo que parar, tengo que bajarme”, Cameron insiste, incentivándolo: “Lo está haciendo perfecto, solo un poco más rápido, ¿Está bien? La doctora decide detener la cinta e informarles a sus compañeros mientras lo mira a Ezra con compasión: “Páralo. Esto no está funcionando”.

* House observa unos papeles mientras habla con Cameron. Ella le dice que Ezra no puede respirar, porque tiene mucho fluido en los pulmones y eso le debe doler. Se la nota preocupada, mientras que House le dice que por algo el estudio se llama “Prueba de Fuerza” y que la hiciera de nuevo. Ella se dirige hacia la habitación del paciente, y éste está siendo punzado en uno de sus pulmones por Chase. Cameron le explica que necesitan deshacerse del fluido de sus pulmones para que pueda realizar la prueba de fuerza.

* En la guardia, House está atendiendo a un señor, mientras que la hija de este último permanece también en el consultorio, mirando la escena. El paciente dice estar congestionado, desde hace una semana. La joven mira constantemente a House y sonríe, hecho que es percibido por él. House diagnostica al paciente con un resfrío, mientras se retira. Al levantarse, se le caen unos papeles que llevaba en sus manos. La joven se acerca a ayudarlo y le dice “Si se le ocurre algo más, por favor llame”. Como House estaba con la puerta abierta, se acerca Cameron y se queda mirando la escena entre ellos dos y luego de un rato dice: “Es demasiado viejo y débil”.

* Ezra se encuentra haciendo un ejercicio con los brazos y diciéndole a Cameron que así está mucho mejor, y que puede hacerlo. House se encuentra junto a su equipo, monitoreando el ejercicio y Cameron se dirige a ellos: “Esto no está funcionando”. Esto lleva a que House ingrese y tome una jeringa de epinefrina, aludiendo que va a apurar las cosas. Cameron lo interroga: “¿Eso es epinefrina? Ese no es el protocolo.” House comienza a inyectar el contenido dentro de la cánula y se dirige a Cameron: “El protocolo es lo que intentaste tú y fallaste, dos veces”. La frecuencia cardíaca aumenta a 100. Luego, House toma una segunda dosis y Cameron nuevamente dice: “House, vas a matarlo”. Ezra interviene diciendo que House tiene razón y que lo deje continuar. House le pregunta a Foreman sobre la situación y este dice que no hay signo de obstrucción a lo que House señala: “Lo que significa que no es su corazón, deben ser sus pulmones. ¿Ves?, no era tan difícil” (dirigiéndose a la Cameron). Ella se acerca al cajón en busca de otra jeringa que en este caso lo estabilizará y cuando se acerca a Ezra, este dice que lo deje morir, que no quiere vivir así y le ruega que lo mate.

* House está reunido con su equipo, debatiendo sobre qué hacer con Ezra Powell.
Cameron: “No quiere más pruebas. Quiere morir y que nosotros lo ayudemos a hacerlo. Lo ha analizado, no es una decisión impulsiva”.

Chase opina que se le debería dar una dosis completa de morfina, Mientras que Foreman y Cameron se niegan a ello.

Foreman (hacia Cameron): Acabas de decir que deberíamos respetar su decisión.

Cameron: Respetar no quiere decir que la honremos.

Chase: En algún punto “no herir” significa permitir que la naturaleza actúe, no ponerle trabas en el camino.

Foreman: Introducir una aguja de metal a una línea intravenosa con una dosis letal de morfina no es dejar que la naturaleza tome su curso.

Cameron: ¿Entonces es mejor que permitamos que se sofoque en su propio plasma?

House: Vamos, él es viejo, enfermo, diminuto. Podemos hacerle lo que queramos.

* En su habitación, Ezra se dirige a House diciendo que no quiere vivir conectado a máquinas y que no va a consentir ningún test más. House le propone un pacto, un plazo de 24 hs.,como tiempo límite para averiguar el diagnóstico y de lo contrario, lo ayudará a morir.

El equipo había trabajado toda la noche analizando las muestras tomadas, al ingresar House, le informan que no han encontrado nada, pero él se detiene en una cinta de grabar y sospecha que la utiliza porque está perdiendo la memoria, por lo tanto, lo que está en sus pulmones, también está en su cerebro. Cameron es asignada por House, para realizarle una tomografía computada.

* House y su equipo se dirigen a la habitación de Ezra. Frente al asombro de ellos, le informa a Ezra que la biopsia de médula reveló mielomas múltiples y como es tratable, deberán extraerle un poco de sangre. Ezra pregunta por su respiración y House le responde que los vasos sanguíneos de sus pulmones pegaron por un Síndrome de Hiperviscosidad. Ezra se sorprende y le dice a House que es raro porque el Dr. Chase, dijo que su nivel de calcio era normal y la Dra. Cameron que no hay proteína M en su orina. Continúa diciendo que tenían un trato y que no quiere más pruebas. House se queda pensativo y se retira.

* House ingresa a la habitación de Ezra con su equipo y con una jeringa en la mano. Ellos creen que le va a aplicar Morfina, por lo que intentan detenerlo. Powell interviene diciendo: “O muero sufriendo o solo muero. Eso es lo único en discusión aquí”. A lo que Foreman le responde: “No. El asunto es si usted muere, o nosotros lo asesinamos”. Cameron y Foreman se retiran diciendo que “no pueden ser parte de eso”. House inserta la aguja en la cánula de Powell y este se duerme. Chase, el único de su equipo que permaneció le pregunta qué hizo y House responde: “Algo que me gusta llamar “mentira”. Está mal, lo sé. Pero no tan mal como el asesinato. Inconciente. No más lloriqueo. Continúen las pruebas y consigue un respirador”.

* Mientras House mira los resultados de la tomografía, Cameron lo cuestiona por el hecho de haber puesto en coma y en contra de su voluntad a Ezra, para satisfacer su curiosidad, y que lo que el paciente quería era un poco de dignidad. Él responde que lo hizo porque se estaba ahogando en su propio plasma. House encuentra en la tomografía, cicatrices en sus pulmones, lo que podría ser, junto al problema medular, una enfermedad autoinmune como fibroma pulmonar o lupus. Indica que le hagan una colonoscopia y Cameron se retira diciendo que no puede hacer eso, por lo que Foreman y Chase se deberán hacerla.

* House se cruza en el pasillo con la Dra. Cuddy, quien lo cuestiona por lo que pasó con Ezra y la mentira que creó. Él se excusa diciendo que a veces está bien la mentira y que lo único que intenta es salvarle la vida. Cuddy interviene: “No nos va a demandar por mantenerlo con vida”, a lo que House responde que podría porque desobedecieron sus deseos. Foreman interrumpe la conversación entre ellos diciendo que la “la inmunoglobulina intravenosa lo hizo empeorar. La saturación de oxigeno se desplomó”, por lo que no es Lupus y comienzan a manejar la hipótesis de Fibrosis pulmonar idiopática, pero para ello necesitaran una biopsia de pulmón. House se dirige a la sala donde está Cameron y le dice que lea un artículo de una revista, que Powell tenía en su laboratorio.

* Cameron se dirige a House, y le pregunta por qué quería que mirara ese artículo. (El mismo habla sobre una inyección de agentes radioactivos en recién nacidos, solo para ver si tenían reflujo uretral.) Ella está sorprendida ya que no les dijo a los padres que se estaba haciendo un experimento. House le responde que Powell ignoró los derechos de unos pocos para salvar a muchos. Para Cameron, el hecho de pensar mal de él, no hará que lo ayude. Si el paciente hizo cosas malas no cambia en nada, ya que aun así merece tener algún control sobre su cuerpo “Podemos aplazar el tratamiento sin matarlo”. House responde, cambiando el tono de voz: “¡No, no puedes! O lo ayudas a vivir o lo ayudas a morir. No puedes hacer ambas cosas”

*House se encuentra con Foreman y Chase en el quirófano, descomprimiendo el pulmón derecho que había tenido una obstrucción durante la operación y descubre que a pesar de estar bajo anestesia, Ezra tiene una privación de estimulación al dolor en el lado izquierdo pero no en el derecho.

*House le informa a Powell que descartó Lupus y fibrosis pulmonar y que ahora necesita colocarle unos sensores en la piel. Este se niega y pide ser dado de alta. Ante la negativa de Powell, House utiliza la excusa de limpiarlo y le realiza una estimulación en sus piernas, comprobando que en una de ellas no tiene sensibilidad. Sale de la habitación con sus colaboradores diciendo que lo que está atacando sus pulmones está atacando sus nervios y considera que es necesaria una biopsia de piel.

Se dirige hacia Cameron quien estaba en otra sala, pidiéndole que le consiga una muestra de piel, ya que las enfermedades que hasta ahora sospechan (la enfermedad de Kawasaki, el linfoma y la sarcoidiosis), son todas tratables. House discute con ella:

- Tú no puedes decir si lo estamos ayudando o lastimando. Si es bueno o malo. O si quieres papel, plástico o una bolsa de arpillera… Haz tu maldito trabajo

Cameron entra en la habitación de Powell:

- House quiere una biopsia de su piel. Me envío a buscarla.

- Y usted aceptó.

- No tuve nada que ver con el coma ni con las pruebas que le hicieron después. He leído alguno de sus artículos. Irradió bebes, sin llenar formularios, sin preguntas, nada. ¿Quién sabe cuántos canceres causó?

- No lo sé. Lo que sé es que descubrimos técnicas que previnieron fallas renales fatales en cientos de miles de otros niños.

- No lo lamenta.

- No me arrepiento de lo que hice. El consentimiento y los derechos de los pacientes retrasan la investigación.

Cameron lo mira fijamente y bruscamente, le quita un pedazo de su piel del brazo, diciéndole: “El consentimiento informado retrasa nuestro diagnóstico”.

- Bien por usted. Finalmente se juega por algo. Actuando según sus creencias.

* La joven hija del paciente de House, ingresa a la clínica porque su padre ha perdido su medicina y regresó por otra receta. Le pregunta por qué no ha contestado sus llamados y House le responde que planeaba hacerlo dentro de dos años, mientras que la joven le dice que lo llamaba para agradecerle lo impresionada que está por diagnosticar a su padre simplemente mirándolo y agrega que no necesita dos años para responder las llamadas, solo 6 meses que es cuando cumple 18 años. Mientras se retira la joven, House se queda mirando su ropa interior de color rojo, que le sobresale del pantalón.

* House ingresa a la sala donde están sus colaboradores diciendo: “Rojo Congo”. Una proteína anormal crece dentro de las células de su cuerpo haciendo que sus órganos fallen uno por uno. Foreman le recuerda que habían descartado amiloidosis por no encajar en los primeros síntomas encontrados ya que le afectaría el corazón. Frente a esto House indica que le afectó su corazón pero que no apareció en la prueba de esfuerzo ya que no fue lo suficientemente dura. Agregan Rojo Congo a la muestra para confirmar esta hipótesis y se constata un cambio de coloración. Cuando Camerón ve la imagen en el microscopio, esperanzada exclama que es tratable, pero rápidamente eso se desvanece cuando Chase afirma que la proteína es AA.

*House le informa a Ezra que tiene amiloidosis. Está en sus pulmones, riñones, medula ósea y cerebro. El subtipo es AA y es terminal.

* La Dra. Coddy le informa a House que Ezra había fallecido la noche anterior: “La enfermera lo vio a las 2.00 am y estaba estable. Respiraba con dificultad pero con regularidad, pero a las 2.30 am se detuvo repentinamente. ¿Sabes algo al respecto?.

* Última escena. Cameron se encuentra llorando en una capilla del Hospital y House apoya su mano en el hombro de ella y le dice: “Estoy orgulloso de ti”.

Desarrollo Conceptual

Tiempos lógicos

Tiempo 1: La realización de estudios, que tanto House, como el equipo, incluida Cameron le realizan a Ezra Powell, para encontrar el diagnóstico que padece.

Estas actividades se agotan en el fin para el cual fueron concebidas, y Cameron se maneja cómodamente, en un mundo que ya le es conocido, realizando los estudios, guiándose por su moral, de forma egosintónica con su yo. Cuando el paciente siente que no puede realizar el estudio porque “Está viejo y débil”, ella suspende el ejercicio de esfuerzo, porque considera que es demasiado duro de realizar para un hombre de su edad. Cree que se debe respetar la dignidad del paciente, quien había dicho que quiere morir y no quiere que le realicen más estudios, sin embargo su postura no queda demasiado clara. Argumenta que hay que respetar la dignidad del paciente, y no realizarle más estudios, lo que lo llevaría a una muerte lenta y dolorosa a causa de sus problemas respiratorios y por otro lado, no está de acuerdo en la aplicación de una dosis de morfina letal, para terminar con el sufrimiento de Ezra. Sus compañeros ya habían advertido este hecho, en el momento que están evaluando los estudios realizados.

Cameron: “No quiere más pruebas. Quiere morir y que nosotros lo ayudemos a hacerlo. Lo ha analizado, no es una decisión impulsiva”.
(Chase opina que se le debería dar una dosis completa de morfina, mientras que Foreman y Cameron se niegan a ello).

Foreman (hacia Cameron): Acabas de decir que deberíamos respetar su decisión.

Cameron: Respetar no quiere decir que la honremos.

Chase: En algún punto “no herir” significa permitir que la naturaleza actúe, no ponerle trabas en el camino.

Foreman: Introducir una aguja de metal a una línea intravenosa con una dosis letal de morfina no es dejar que la naturaleza tome su curso.

Cameron: ¿Entonces es mejor que permitamos que se sofoque en su propio plasma? Venir con otro tratamiento no va a darnos nada nuevo, a menos de que lo convenzamos de que es peor no tratar.

En una de las órdenes de House, Cameron es enviada a investigar el laboratorio de Ezra, en busca de virus o bacterias que haya en las ratas de laboratorio y que pudieron haber influenciado en la enfermedad de Ezra. Hasta ese momento, Cameron realiza los estudios correspondientes, basándose en la hipótesis que las posibles enfermedades, son tratables. Sin embargo, algunos estudios van conformando hipótesis sobre enfermedades no tratables y es ahí cuando Cameron decide no ser parte de la realización de los estudios, ni de la mentira que House le inventa a Ezra, para poder inducirlo al coma y realizarle los estudios por la fuerza y sin su consentimiento.

Ocurre que mientras Cameron no está haciendo su trabajo, House le dice que lea el artículo de Massachusetts del año 1967, escrito por Ezra en el que investigó la aplicación de agentes radioactivos en recién nacidos y sin el consentimiento de sus padres, solo para ver si tenían reflujo uretral.

Tiempo 2: Cameron se dirige a House queriéndole preguntar por qué quería que ella leyera ese artículo, (¿Se habrá preguntado qué tenía que ver ella con eso?). Le argumenta a House que si su finalidad era que con ese artículo ella pudiera pensar mal de él e hiciera que ayude a Ezra, no lo iba a hacer. Para ella, si el paciente hizo cosas malas no cambia en nada, ya que aun así merece tener algún control sobre su cuerpo: “Podemos aplazar el tratamiento sin matarlo”. Frente a esto, House le responde, cambiando el tono de voz: “¡No, no puedes! O lo ayudas a vivir o lo ayudas a morir. No puedes hacer ambas cosas”.

House la interpela a Cameron sobre su indecisión frente a la situación. Se dirige hacia ella que estaba en otra sala, pidiéndole que le consiga una muestra de piel, ya que las enfermedades que hasta ahora sospechan tienen el Dr. Powell (la enfermedad de Kawasaki, el linfoma y la sarcoidiosis) son todas tratables. House discute con ella, quien se mantiene en la postura de no realizarle estudios a Ezra: “Tú no puedes decir si lo estamos ayudando o lastimando. Si es bueno o malo. O si quieres papel, plástico o una bolsa de arpillera… Haz tu maldito trabajo”.

Cuando House le dice que ella no puede decir nada, Cameron se queda pensativa y en la próxima escena se la ve yendo a realizarle la biopsia a Ezra. Parecería ser que algo se movió en ella, algo la hizo pensar sobre lo que quiere frente a esta situación y en qué posición ubicarse.

Pienso que el T2, la lleva a resignificar los estudios a Ezra y el hecho de haber fracaso dos veces en el ejercicio de esfuerzo. Este T1 en el que el sujeto, parece estar “firme” según sus creencias y sistema de valores, pero este T1 va más allá, va al T2, tiempo en el que hay un exceso. En este T2, hay un quiebre donde el sujeto estaba posicionado, algo la moviliza, algo comienza a ser egodistónico, el sujeto se plantea preguntas y revisa las acciones que problematizan su ser.

El hecho que haya interpelación, ya es una obligación a responder. House la está llevando a pensar sobre lo quiere y sobre su accionar, quizás un poco ambivalente hasta ese momento. El hecho de esta interpelación, estaría implicando una deuda por parte del sujeto.

Ubico como respuesta al T2, la “Decisión” de Cameron, ya que luego de las dos interpelaciones de House, ella logra posicionarse de otra manera. Distingo dos respuestas a esta Decisión que estarían mostrando distintas posturas frente a la situación planteada: la biopsia realizada con enojo y de forma violenta y por otro lado, la muerte que le provocó a Ezra.

Me parece que en el primer caso, ella reacciona movida por el enojo luego de escuchar que Ezra no lamenta lo hecho y el no haber pedido el consentimiento informado para la actividad de investigación en recién nacidos. Cuando Cameron se dirige a realizarle la biopsia, luego de haber aclarado con House que no va a mentirle al paciente, le comenta a Ezra que leyó su artículo. Él le dice que no lamenta lo hecho y se excusa diciendo que gracias a ello se pudo salvar miles de vidas. Defiende su postura diciendo que el consentimiento y los derechos de los pacientes retrasan la investigación. Se observa a Cameron con enojo y que con un bisturí arrancándole un pedazo de piel a Ezra, tomándolo por sorpresa. Este grita de dolor, y la felicita: “Bien por usted. Finalmente se juega por algo. Actuando según sus creencias”. Creo que la escena de la biopsia, fue realizada, frente al enojo, la ira, frente a quienes no comparten su sistema de valores morales, sobre lo que está bien y lo que está mal, sobre lo que se debe y no se debe hacer. Se observa que ella se basó todo el tiempo en un intento de preservar la dignidad y no causar daño en el paciente, y finalmente se lo termina provocando.

En cuanto al segundo caso, el hecho de la muerte de Ezra, pudo haberla producido por impotencia, por no haber podido hacer que se respete la decisión del paciente, que se respete su dignidad y de esta manera, cumpliendo con su deseo. A esto se suma el hecho que le realizó dos estudios de forma incompleta, por lo que no arrojó un resultado suficiente como para descubrir en forma más temprana, que la enfermedad de Ezra era terminal, por lo que también, podría haber obrado por culpa. Creo que frente al hecho de no haber diagnosticado la enfermedad antes, ella quiere remediar lo hecho, por lo tanto de esta forma “tapona” su negligencia en la realización de los estudios. Esta culpa no la veo como responsabilidad subjetiva, sino como respuesta moral.

En las dos escenas siguientes que tiene Cameron, se observa que se entera que la enfermedad del paciente es terminal y en la siguiente se observa que ella está llorando luego de provocarle el fallecimiento a Ezra, en una capilla del Hospital.

No ubico un T3, porque no veo en Cameron una respuesta subjetiva, una responsabilidad frente a lo hecho. No aparece la subjetividad resultado de la relación entre Universal- Singular. House le dijo que no podía decidir, pero parecería ser que ahora Cameron, decidió.

Necesidad y Azar

Ubico del orden de la necesidad que House haya hablado con Cameron y la haga decidir sobre lo que quiere. Es interpelada por otro, que la lleva a tomar una decisión sobre la situación de Ezra. Así como Ibieta, es interpelado por los falangistas, Cameron es interpelada por House, quien la lleva a decidir.

Del orden de la necesidad, es que Ezra esté padeciendo una enfermedad terminal, que tarde o temprano le causará la muerte.

El azar hizo que Cameron tuviera que realizar una investigación del laboratorio en el que se encontraba trabajando Ezra, en búsqueda de algún virus o parasito y se topara con la revista de su autoría.

Fue azaroso el hecho que Cameron deba realizarle la biopsia. Podría haber sido cualquiera del equipo, pero ella fue designada por House. Ella tenía la opción de elegir ir o no. Así como eligió antes, detener los estudios, esta vez, por azar le fue dada la orden a ella y ella decidió llevarla a cabo.

El azar también se cruzó, permitiendo el diagnostico de Ezra. Mas allá de los estudios que le realizaban, fue azaroso el hecho que en la guardia House tuviera que atender a un paciente que necesariamente se enfermó y que haya asistido con su hija a la consulta. Esto permitió que en una segunda visita de la joven, House pudiera ver en el momento que ella se retira, la ropa interior de color rojo que sobresale de su pantalón. Gracias a esto y a la aplicación de la sustancia Rojo Congo, se pudo encontrar la enfermedad del paciente y el subtipo del mismo, la proteína AA.

Hipótesis clínica

La hipótesis clínica principal gira alrededor de tres preguntas: ¿Cómo se comporta ella frente a la categoría Universal como es la muerte? ¿Qué le pasa a Cameron con aquellos que no comparten sus valores morales? ¿Cómo se comporta frente al enojo? Sin embargo, se me ocurren otras cuestiones a considerar, teniendo en cuenta que son sólo hipótesis.

Me pregunto, en cuanto a la dimensión Universal –Singular que se pone en juego en la Hipótesis clínica, ¿Cómo se comporta ella frente a la categoría universal como es la muerte? ¿Qué le pasa a Cameron con aquellos que no comparten sus valores morales? ¿Cómo se comporta frente al enojo? ¿Qué es lo que de ella no quiere saber? ¿No querrá saber sobre la muerte? ¿Sobre la pulsión de muerte que hay en ella? ¿Sobre el odio?.

¿Esta actitud no la posicionaría en el mismo lugar que Ezra? En el sentido que ella también no permite el consentimiento del paciente, quien ya se había negado en la continuación de los estudios y pasó por encima de su voluntad. Él había pedido que no le realizaran más estudios, y no le hicieron caso. ¿Se habrá identificado con él en algún punto?

¿Con esta actitud (la muerte de Ezra), estará buscando el reconocimiento? Ya que primero la felicita Ezra, fundamentando que al fin se juega por algo y también la felicita House en la escena final. Tomando en cuenta el aforismo Lacaniano: “El deseo es el deseo del otro”, me pregunto si Cameron se habrá preguntado sobre su deseo y qué lugar ocupa en el Otro. Volviendo a la escena de House atendiendo la guardia, el azar hizo que la joven hija del paciente de se enamorara de él, y también el azar hizo que Cameron, los haya encontrado a ellos dos, quedando como tercera excluida. ¿Se habrá jugado algo ahí del orden del amor? Cameron utiliza las palabras: “viejo y débil”, haciendo referencia a Ezra y a la situación del ejercicio de esfuerzo, pero pareciera que se está dirigiendo a House, censurando ahí esa escena con la menor. ¿No estará demandando amor? ¿Habrá tenido celos de ella?

La escena final, ¿No es una forma de reconocimiento? House, finalmente le dice que se siente orgulloso de ella.



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